Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование 
на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

 (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта 
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма – для юридического лица и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН, для физического лица – Ф.И.О. с указанием данных документа, удостоверяющего его личность)
ИНН		КПП		ОГРН			
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС			
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКТМО		,	
                            (по осн. деятельности, 
                           соответствующий цели 
                               предполагаемого
                                водопользования)

действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								

выдан	«		»		г.		
						(когда и кем выдан)	
Адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания для физического лица (места нахождения для юридического лица), адрес электронной почты

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код 
подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан	«		»		г.		,	
						(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной		
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
«		»		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:

(наименование, идентификационные характеристики водного объекта согласно сведениям, содержащимся в государственном водном реестре)

(место расположения заявленной к использованию части водного объекта с указанием географических координат места водопользования)

координаты местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования)

(вид, цель и срок водопользования, параметры водопользования (в тыс. м3 или км2)
	
регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений (в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства)

регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых)

	
для: (нужное отметить)
	обеспечения обороны страны и безопасности государства;	
	сброса сточных вод;	
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;	
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;	
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;	
	разведки и добычи полезных ископаемых;	
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;	
	удаление затонувшего имущества;	
	сплава древесины (лесоматериалов);	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства);	
	осуществление прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем; 	
	осуществление прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках	

Со сроком:
с «		»		20		г. по «		»		20		г.	
(указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г. «		» ч. «		» мин.	
(дата и время подачи заявления)

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)